| FAXでも注文受付いたします（２４時間受付） プリントアウトしてから必要事項を記入後FAX送信してください。 |
|
FAX：０６−６８６４−７１０８ |
| FAX送信後こちらから確認のFAXを送ります。 連絡がない場合お手数ですがもう一度FAXしてください |
営業時間１０：００〜１８：００ （土・日・祝日は休みの為連絡が遅れます。ご了承ください。） |
| FAX送信日： 月 日 |
| （フリガナ） お名前 |
|
|
住所 |
〒 − |
| 電話番号 |
|
| FAX番号 |
| （フリガナ） お届け先名 |
|
| お届け先住所 | 〒 − |
| お届け先電話番号 |
| 配達指定日 | |
|
お支払い方法 （どちらかに○を 記入してください） |
銀行前払い 代金引換 みなと銀行 塚口支店 （当） 22337 尼崎信用金庫 園田支店 （当） 29139 |
| 商品名 |
個数 |
金額 |
備考 |